CARCINOMI NON INVASIVI

Carcinoma intraduttale, non infiltrante (o carcinoma duttale in situ)
Rappresenta circa il 4% dei carcinomi della mammella. Appare spesso come tumefazione palpabile con caratteri clinici di una displasia mammaria più che con quelli di un carcinoma; può talora essere presente secrezione ematica dal capezzolo. È in genere plurifocale, talora bilaterale (nel 10% dei casi); i linfonodi ascellari sono metastatizzati nell’1-3% dei casi (se i linfonodi sono positivi, siamo in realtà in presenza di un carcinoma intraduttale con una componente misconosciuta infiltrante, in quanto il carcinoma duttale in situ per definizione non infiltra i vasi linfatici). Dal punto di vista istologico nel contesto di una mammella in genere displastica talora con aree di iperplasia duttale atipica si notano uno o più focolai di carcinoma intraduttale con dotti occupati da cellule relativamente atipiche con nuclei ipercromatici e perdita della polarità cellulare. La crescita è limitata all’interno del dotto ed è spesso di tipo solido con un nucleo centrale necrotico per cui è usato il termine di comedocarcinoma intraduttale: alla spremitura infatti fuoriescono dalla superficie di taglio dei frustoli necrotici simili a “comedoni”. Altre volte la crescita all’interno dei dotti è di tipo papillare.
Il carcinoma intraduttale deve essere differenziato isto-logicamente da un lato dall’iperplasia duttale atipica e dall’altro dal carcinoma duttale infiltrante con prevalente componente intraduttale. Il carcinoma intraduttale di tipo papillare deve essere differenziato invece dal papilloma intraduttale. La diagnosi differenziale col carcinoma infiltrante può essere in alcuni casi difficile ed è necessario l’esame di numerosi blocchi di inclusione in paraffina (almeno 6 secondo Mc Divitt): nonostante ciò non si può in genere escludere con certezza l’esistenza di focolai di microinfiltrazione (si spiega così d’altronde l’incidenza nel 1-307o di metastasi linfonodali ascellari). Non è naturalmente possibile una diagnosi attendibile di carcinoma intraduttale con un semplice esame estemporaneo al congelatore.
Il trattamento terapeutico consiste nella mastectomia semplice o nella quadrantectomia con successivo followup. È attualmente in corso un importante studio internazionale promosso dalla European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) che tende a verificare il ruolo della radioterapia dopo un intervento conservativo per carcinoma intraduttale.

Carcinoma lobulare in situ
Contrariamente al carcinoma intraduttale che è diagnosticabile nell’85% dei casi perché si associa a una tumefazione palpabile o talora a secrezione ematica, il carcinoma lobulare in situ non è in genere rilevabile clinicamente neppure con la mammografia per cui è spesso un reperto occasionale nel corso di esami bioptici eseguiti per altro tipo di patologia (pur essendo molto raro, la sua incidenza diventa discreta se lo si ricerca attivamente nei materiali bioptici). È quasi sempre multicentrico e bilaterale; è più frequente in menopausa. Può regredire spontaneamente, ma nel 20% dei casi evolve nel giro di numerosi anni in carcinoma invasivo.
Il carcinoma lobulare in situ sembra non dare mai metastasi ai linfonodi ascellari per cui alcuni preferiscono la dizione “neoplasia lobulare” al termine più compromettente di carcinoma.
Il trattamento è problematico perché in teoria bisognerebbe eseguire una mastectomia bilaterale che però sembra essere eccessiva rispetto al rischio modesto e differito di trasformazione maligna; l’atteggiamento attualmente adottato consiste perciò nella politica dell'”aspetta e vedi” che consiste in controlli periodici molto ravvicinati.

CARCINOMI INVASIVI

Carcinoma duttale infiltranteCarcinoma duttale infiltrante
Rappresenta il 75-80% dei carcinomi invasivi ed è perciò l’istotipo nettamente prevalente. Viene anche chiamato talora carcinoma scirroso per la particolare durezza in alcuni casi contraddistinti da una intensa fibrosi. La superficie di taglio presenta il tipico aspetto “a grani di pera”; i margini non delimitati sono anche macroscopicamente di tipo infiltrante tanto che al taglio col bisturi il grasso e i tessuti peritumorali si muovono insieme col tumore (invece un fibroadenoma o una displasia mammaria non trasmettono ai tessuti circostanti il movimento della lama del bisturi); al taglio vi è un caratteristico stridore di gesso.
In un discreto numero di casi il carcinoma infiltrante è associato con aree più o meno estese in cui compaiono altri istotipi. La distinzione tra forme pure di carcinoma infiltrante e forme miste con altri istotipi è importante perché le forme pure hanno in genere un comportamento più maligno.
Dal punto di vista prognostico è molto significativo il grading istologico che dipende dai seguenti parametri: differenziazione strutturale con formazione di tubuli, entità dell’ipercromatismo nucleare e delle mitosi, intensità delle atipie cellulari e nucleari. È così possibile riconoscere carcinomi con alto grado di differenziazione (G1), medio grado di differenziazione (G2) e basso grado di differenziazione (G3); la sopravvivenza a 5 anni varia dal 75,7o per il grado I, al 53% per il grado II, al 31,7o per il grado III. Purtroppo le forme nettamente prevalenti sono le G3.
La più recente classificazione della WHO riconosce nell’ambito del carcinoma infiltrante anche una forma con prevalente componente intraduttale.
Il carcinoma infiltrante presenta segni frequenti di invasione dei vasi linfatici ed elevata incidenza di metastasi ascellari.

Carcinoma midollare
Rappresenta circa il 5% di tutti i carcinomi. È sempre puro (senza cioè altri istotipi associati). È un tumore generalmente già voluminoso (diametro 4-6 cm) al momento della prima osservazione (essendo di consistenza molle i tumori più piccoli sono in genere non ben palpabili). Sebbene non sia presente una capsula, il carcinoma midollare è sempre ben circoscritto; al taglio che avviene senza stridore di gesso, la parte centrale del tumore protrude (come nel caso di un fibroadenoma e contrariamente al carcinoma infiltrante); la superficie di taglio non ha aspetto a “grani di pera”, ma è generalmente variegata per la presenza di aree emorragiche e necrotiche. Il tumore può divenire veramente voluminoso senza dare infiltrazione della cute né comparsa del segno del “dimpling”.
Le metastasi sono meno frequenti che nel carcinoma infiltrante e la prognosi è migliore (sopravvivenza a 5 anni del 44% per il carcinoma infiltrante, del 88,5% nel carcinoma midollare).
Istologicamente il carcinoma midollare è costituito da grandi cellule poligonali con citoplasma abbondante e grossi nuclei vescicolari; le mitosi sono numerose. Le cellule tendono ad addensarsi in vere e proprie distese a tappeto, con uno stroma scarso e senza fibrosi nel quale in genere si nota una abbondante infiltrazione linfocitaria (la cui intensità ha significato prognostico favorevole essendo espressione di reazione dell’ospite al tumore).

Carcinoma papillare
Il carcinoma duttale papillare (in genere già infiltrante al momento dell’osservazione) è una forma rara (circa l’1,7% dei carcinomi della mammella) che va differenziata dal papilloma (sia di tipo sottoareolare che come aspetto di papillomatosi nel contesto di una displasia mammaria).

Carcinoma gelatinoso (o carcinoma mucinoso o colloide)
Rappresenta circa il 2-3,7% e si distingue per l’intensa formazione di muco per cui aggregati di cellule neoplastiche sono come immerse in un mare di materiale mucoide. Il tumore, come il carcinoma midollare, è in genere voluminoso, di consistenza molle, ben delimitato e presenta minore incidenza di metastasi ascellari con migliore prognosi rispetto al carcinoma duttale infiltrante. L’aspetto macroscopico può talora simulare quello di un fibroadenoma “molle”. Abbastanza spesso fa parte di un tumore misto con aree di carcinoma duttale infiltrante.

Carcinoma lobulare infiltrante
Origina come l’iperplasia lobulare, l’iperplasia lobulare atipica e il carcinoma lobulare in situ dai piccoli dotti terminali intralobulari.
Il carcinoma lobulare infiltrante è in genere macro e microscopicamente poco distinguibile dal carcinoma duttale infiltrante: la diagnosi viene fatta quando nel contesto di un carcinoma infiltrante si evidenziano focolai di iperplasia lobulare o di carcinoma lobulare in situ.

Carcinoma tubulare
Rappresenta circa 1’1% dei tu-mori della mammella e frequentemente si associa al carcinoma duttale infiltrante a costituire una forma mista. Nelle forme pure talora vi può essere istologicamente un problema di diagnosi differenziale con l’adenosi sclerosante.
Nelle pazienti in premenopausa, la prognosi sembra essere migliore di quella del carcinoma duttale infiltrante.

Malattia di Paget del capezzolo
Presenta un’incidenza variabile dall’ 1 al 4%. L’aspetto caratteristico è quello di una lesione eczematosa del capezzolo che è in genere arrossato, ispessito con erosioni umide o ricoperte da una crosta; l’areola e la cute circostante possono essere talora interessate. Può essere presente prurito.
L’esame istologico dell’epidermide del capezzolo permette di evidenziare le tipiche cellule di Paget, grandi, chiare e vacuolate.
È molto importante ai fini prognostici distinguere i casi di malattia di Paget con nodulo sottostante (in genere sottoareolare) palpabile che presentano abbastanza spesso metastasi ai linfonodi ascellari, dai casi senza nodulo palpabile che danno raramente metastasi ascellari. Il trattamento dei casi senza nodulo palpabile consiste nella mastectomia semplice, mentre nei casi con nodulo palpabile il trattamento è analogo a quello del comune carcinoma della mammella. Le forme senza nodulo palpabile sono in realtà dei piccoli carcinomi in genere intraduttali dei dotti del capezzolo che si estendono superficialmente determinando le tipiche lesioni eczematose.
La prognosi della malattia di Paget è buona perché la diagnosi è relativamente precoce grazie alla iniziale comparsa delle alterazioni del capezzolo.

Mastite carcinomatosa
Non è un istotipo a sé stante, ma è una forma clinica a crescita molto aggressiva_ In seguito all’infiltrazione diffusa dei linfatici sottodermici (linfangite neoplastica) compaiono sintomi acuti quale edema, rossore e dolore. Compare in genere in una giovane donna dopo il parto e la prognosi è grave nonostante i tentativi terapeutici realizzati generalmente con la sequenza polichemioterapia con:

• adriamicina
• radioterapia della regione mammaria
• polichemioterapia

Si ritiene che la chirurgia sia controindicata se non a scopo bioptico.

fonte: Staudacher, Veronesi – Manuale di Oncologia Chirurgica