La chirurgia senologica ha subito, negli ultimi anni, profondi cambiamenti riguardanti:

• il tipo di approccio, rispettoso dell’estetica del seno
• l’aumento delle competenze richieste al chirurgo senologo:
  – per il trattamento di patologie nuove o meglio definite quali il carcinoma in situ e le mastiti duttali
  – per l’acquisizione di nuove procedure quali le tecniche radioguidate, lo studio dei margini chirurgici, la ricostruzione immediata e differita con protesi e lembi autologhi)
• la connotazione sempre più interdisciplinare, data la necessità di un continuo collegamento fra diverse figure specialistiche (chirurgo, oncologo, radiologo, fisiatra, psicooncologo)
• Il tentativo di creazione di un elenco di Centri accreditati sulla base di indicatori della qualità e dei volumi di attività svolta: questo induce gli operatori ad adeguarsi a determinati standard produttivi e qualitativi.

Incidenza e rilevanza sociale delle malattie al seno
L’ incidenza delle malattie della mammella nel Nord Italia è di 70-100 nuovi casi di neoplasia e 120 nuovi casi di noduli benigni (cisti, fibroadenomi) ogni anno in una popolazione di 100.000 abitanti.

Altre patologie (dolore, infiammazione, secrezione, ecc.) sono di più difficile quantificazione ma possono rappresentare circa 1.000 accessi ambulatoriali annui in un distretto di 50.000 abitanti.

Data la rilevanza numerica delle malattie del seno ed il forte impatto psicologico che provocano, evocando nelle donne il timore della mutilazione, si è registrata una attenzione crescente nei confronti di questo problema.
Sono attive da un lato le Associazioni di volontariato e i Gruppi di donne operate, dall’altro le Società scientifiche e le Istituzioni didattiche che spesso lavorano in sinergia per due obiettivi principali:

• informazione e sensibilizzazione nei confronti della prevenzione e della diagnosi precoce, che rimane ancor oggi l’arma più efficace per ridurre la mortalità provocata dal tumore del seno
• azione di stimolo nei confronti degli operatori e delle aziende sanitarie

perché alla donna venga assicurato il miglior trattamento possibile in termini di efficacia delle cure e tutela della qualità della vita.

Quadri clinici
La donna accede all’ Ambulatorio del Medico di base o dello specialista nella stragrande maggioranza dei casi per i seguenti quadri clinici:

• nodo palpabile
• nodo non palpabile
• dolore – infiammazione-ascesso – secrezione del capezzolo
• documentazione di neoplasia già accertata

Sarebbe auspicabile che il chirurgo senologo potesse eseguire, già nel corso della prima visita:

• Esame clinico
• Ecografia
• Agoaspirato
• Manovre chirurgiche minime
• Contatto con radiologo e citologo
• Comunicazione alla donna (ed ev. ai familiari) del
  sospetto diagnostico

Gli interventi
L’approccio chirurgico è molto cambiato negli ultimi anni: da intenti esclusivamente demolitivi e rivolti solo al trattamento della malattia si è passati a interventi che assicurano il massimo della tutela dell’integrità corporea.
Questo avviene non a scapito della radicalità ; anzi le tecniche di rimodellamento e di ricostruzione del seno permettono asportazioni chirurgiche più estese.
Questo tipo di chirurgia è stato anche definito “chirurgia oncoplastica” in quanto prevede, sia nei piccoli interventi sia nella chirurgia maggiore, l’attenzione alla forma e al volume del seno, alla simmetria con la mammella sana, alla cicatrice cutanea.

Fra gli aspetti di più recente introduzione in chirurgia senologica, si possono segnalare:

• Lo sviluppo di nuove tecniche nella patologia benigna infettiva, (di cui si registra un forte incremento legato in parte all’immigrazione). Si effettuano identificazioni di fistole tra la cute periareolare e i dotti maggiori con strumentario e ingrandimenti particolari che permettono escissioni mirate o posizionamento di setoni transduttali per chirurgia in più tempi. Queste procedure hanno portato a una percentuale di risoluzioni di quadri settici complessi fino al 95% in confronto a risultati precedenti non incoraggianti: si trattava di pazienti solitamente operate più volte senza risolvere definitivamente il problema e con un danno estetico permanente
• La possibilità di resezione parziale dei dotti mammari (nelle patologie che determinano secrezione del capezzolo) con conservazione della capacità di allattare
• L’ introduzione della chirurgia radioguidata che permette, con l’inoculo di un tracciante radioattivo in dose minima prima dell’intervento, di identificare noduli mammari non palpabili e il linfonodo sentinella ascellare. Questa tecnica consente al chirurgo una asportazione più adeguata senza il rischio di un “over treatment” o, al contrario, di un’ insufficiente radicalità
• La presenza del patologo e del radiologo in sala operatoria per la valutazione immediata dei margini di resezione, la radiografia del pezzo operatorio (per microcalcificazioni), il giudizio di adeguatezza del materiale chirurgico
• La ricostruzione immediata con protesi e lembi autologhi che permette alla donna di uscire dalla sala operatoria senza mutilazioni (a questo proposito l’offerta è ancora largamente inferiore alla domanda: in Italia solo il 15-30% della mastectomizzate viene sottoposta a ricostruzione immediata). Anche dopo quadrantectomia è necessario un rimodellamento del seno che va dal semplice scollamento dei margini della cicatrice a procedure più complesse che comportano incisioni particolari per mobilizzare il parenchima residuo e la cute, colmare la perdita di sostanza e ripristinare la forma della ghiandola
• Lo sviluppo di tecniche avanzate per il trattamento chirurgico delle recidive (sovraclaveari, parete toracica). Si tratta di quadri solitamente trattati con chemio-radioterapia che, talvolta, dopo discussione del caso con l’oncologo medico, possono giovarsi di un trattamento chirurgico radicale con minori effetti collaterali

Dr. Marzio Montanari